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POR UNA PSIQUIATRÍA DE LA PALABRA 

En la actualidad, el ejercicio clínico de la psiquiatría, y su declinación psicoterapéutica, encuentra dificultades debido a los derroteros que ha tomado en diversas áreas: el modo del ejercicio, el descenso del número de profesionales privados (tanto debido a la demografía médica como al descenso de vocaciones), la reforma de la organización de los hospitales -con una necesidad de mayor control administrativo-, debido a las clasificaciones actuales, más centradas en la búsqueda de mayor objetividad y cientificismo. Los jóvenes psiquiatras han perdido referentes y necesitan nuevas perspectivas para reinventar su práctica profesional. 

Por otro lado, ¿vive ya la psiquiatría un periodo de calma, donde los psiquiatras son aceptados por la sociedad como cualquier otro médico y donde sus enfermos son considerados “ciudadanos normales”? 

Atravesamos un periodo de contradicción que debe aliar una formación universitaria básica, apoyada por una clasificación simple y reproducible, obligatoria para todos los estudiantes en medicina, y una enseñanza basada en el acompañamiento en el medio psiquiátrico, complejo y singular para cada clínico, al que solo accederán los destinados al ejercicio de la psiquiatría. 

 

Nuestros colegas médicos poseen un conocimiento sumario y minimalista de la psiquiatría, cuando nuestra tarea no es simplemente una cuestión de guasa o como para tomárselo en broma. 

La psiquiatría es fácil, son unos items durante la formación de residente

En el momento en el que la investigación aparece en los medios de comunicación como la única fuente de progreso en los cuidados, la psiquiatría clínica se encuentra amenazada en aquello que la define específicamente: una dimensión abstracta, no cuantificable o evaluable, cuya base del tratamiento es la transferencia. En algunas facultades, donde la enseñanza de la psiquiatría se encuentra entre las otras ramas de la medicina, el tiempo que se le dedica es cada vez más reducido, y se resume a una visión organicista simplificada y a una extrapolación muy poco psicológica del modelo de la medicina basada en la evidencia. 

La psiquiatría, como disciplina médica diferenciada, nació de un debate de ideas. Pinel, en diversas ediciones de su Tratado, propone una síntesis entre cuestiones filosóficas (e incluso políticas) y la clínica, de la que surgió “el alienismo”, que los alemanes llamaron Psychiatrie (Reil en 1802). Desplazada, por su naturaleza, del único esquema médico posible “fisiopatología, diagnóstico (exámenes complementarios incluidos), tratamiento (farmacológico), prevención (diagnóstico precoz)”, la psiquiatría no pudo, como el resto de disciplinas médicas de entonces, resumirse a una sola enseñanza teórica. 

 

La gran dificultad ligada a la enseñanza universitaria de la psiquiatría es que la mayoría de los médicos no han tenido jamás acceso ni contacto con la psiquiatría clínica, y no se plantean hasta demasiado tarde la cuestión práctica de la relación médico-enfermo (al final, la cuestión de la transferencia), cuando el ejercicio médico se realiza en plena responsabilidad, o sea, al final de los estudios y una vez liberados de las obligaciones universitarias. 

Es demasiado tarde para que el trabajo del psiquiatra sea conocido o respetado por nuestros colegas médicos de otras especialidades. Es igualmente demasiado tarde para ayudar a los médicos de todas las especialidades a mejorar su práctica, salvo en cuestiones sobre la marcha, acerca de cuestiones como las quejas psicosomáticas, la demanda implícita (afectiva) en relación a los cuidados, o el diagnóstico basado en el interrogatorio (apoyado solo en el discurso del paciente). En estas cuestiones, el savoir-faire del psiquiatra puede aportar aclaraciones y una mayor competencia enriquecedora. 

En esta época en la que los exámenes universitarios son escritos, sustituyendo las evaluaciones en situaciones clínicas, las facultades proponen a los futuros médicos una enseñanza reproducible y objetiva: el aprendizaje de un diagnóstico basado en el de las clasificaciones internacionales, y una terapéutica reducida esencialmente a su farmacopea. 

Doctor, ¡póngame un diagnóstico! 

Lejos de ser simples etiquetas, los diagnósticos son, en un principio, títulos de obras (o capítulos) nacidos de la pluma de grandes clínicos de los años 1855-1955, bajo la forma de descripciones clínicas muy ricas. Son hipótesis propuestas (y debatidas acaloradamente en su época) para explicar de manera extensa el funcionamiento psicopatológico humano y guiar la terapéutica. En psiquiatría, los diagnósticos no son entidades que existen por ellos mismos. Tenemos el deber de continuar el debate, poniéndolos en cuestión, cada vez que los utilizamos. Pero no parece factible, para que la psiquiatría se quede en la medicina, que nos abstraigamos de lo que representan los diagnósticos y que perdamos de vista que también han representado un progreso desde su aparición. 

No disponibles antes de la difusión de estos escritos “clásicos”, los diagnósticos permiten describir la clínica con palabras técnicas y específicas en la psiquiatría. Antes de su aparición (o su aprendizaje), la ausencia de verbalización ocasiona numerosas situaciones en las que los médicos, confrontados a enfermos que les plantean problemas irresolubles, no pueden comentar o compartir sus dudas a sus iguales. Esta situación creadora de ansiedad ha sido, a menudo, fuente de abusos por parte del poder médico y de marginalización de pacientes mal llamados “resistentes a tratamiento”. 

Es así como las grandes descripciones clínicas francesas (Esquirol con la monomanía en 1838, Jean-Pierre Falret con la locura circular - la folie à double forme de 1854) y las clasificaciones alemanas (la demencia precoz-esquizofrenia de Kraepelin y Bleuler en 1899-1911, el autismo de Asperger-Kanner) han dado al Alienismo francés o a la Psychiatrie alemana sus títulos de nobleza, traducidos en forma de calidad de una clínica vanguardista en los asilos y los hospitales psiquiátricos europeos. Definiendo nuevas enfermedades, y describiendo de manera más precisa, el efecto más directo fue una toma de poder de la psiquiatría a escala mundial, apoyada sobre un movimiento político psiquiátrico basado en la clínica, con el objetivo de suplantar una tradición obsoleta. 

 

La necesidad de clasificar se ha convertido en un arma poderosa y un reto político, auspiciada por una doctrina que figura invariablemente en el preámbulo de cada clasificación. Por un lado, las clasificaciones han permitido una enseñanza de la psiquiatría y su difusión a escala mundial. Por otra parte, las clasificaciones representan una herramienta concreta y salvadora para el clínico: un vocabulario técnico destinado a traducir lo indecible, la locura, y permitir enriquecer las discusiones entre clínicos. 

Delante del impasse del método anatomopatológico en psiquiatría, propiciado por los grandes descubrimientos en el terreno de las patologías orgánicas durante el siglo XX, fue en Estados Unidos donde, con el soporte de numerosos colaboradores e investigadores de la vieja Europa, surgió la necesidad de establecer una nueva clasificación basada en la Estadística. En principio, basado en el consenso internacional de las tradiciones psiquiátricas en el seno de la ONU (o más precisamente la OMS), nació la clasificación psiquiátrica del CIE-6 (1949), donde el objetivo es estadístico. Posteriormente apareció el DSM 3 (1980) donde la composición de los diagnósticos reposa sobre el análisis estadístico, a partir del estudio clínico de la “task-force” (estudios de campo sobre 12000 pacientes, realizado por 500 clínicos, en más de 200 centros durante 2 años, entre 1977 y 1979), y una metodología basada en un software llamado inicialmente DIAGNO1 (Steeve Demazeux). El objetivo fue definir las enfermedades de manera lo más objetiva posible, sacrificando un ideal anatomopatológico, y buscando una fidelidad inter-jueces (o sea, lo más reproducible posible). 

La seriedad y la apertura de la que se hicieron garantes los investigadores, al origen del DSM3, permitió al resto del mundo otorgarle una gran confianza. Los años 80 representan la década en al que la psiquiatría americana adquiere por fin sus títulos de nobleza, y toma el poder frente a la vieja Europa, antes de ser sumergida por la industria farmacéutica. Al abrir la vía de un vocabulario estandarizado en psiquiatría y una homogeneización de las “cohortes”, las clasificaciones modernas han permitido una revolución, probablemente única en la psiquiatría y difícil de reeditar. 

 

El DSM3 ha permitido poner en marcha ensayos clínicos multicéntricos estandarizados y la evaluación de manera uniforme de los diagnósticos, traduciendo las enfermedades en síntomas cuantificables y su evolución de manera cifrada. Los psiquiatras tuvieron en su mano una herramienta que les permitió la investigación clínica a escala mundial. La era de los grandes estudios en psiquiatría pudo empezar, y ello permitió el descubrimiento de nuevos tratamientos y la mejora de los existentes. Todo ello bajo la mirada bienhechora, pero rápidamente contante y sonante de la industria farmacéutica, reestructurada alrededor del marketing (regla de las 4P: producto, publicidad, precio, posición y distribución), cuya supervivencia depende de una comunicación dirigida a los médicos y las farmacias. 

Esta promesa de modernidad, centrada en una clasificación que tuvo por objeto inicial, únicamente, la inclusión de los enfermos en un grupo de estudio (dentro de un número exponencial de problemas más o menos concretos), tuvo como consecuencia la redefinición de la psiquiatría como una ciencia objetiva y la estandarización del ejercicio psiquiátrico con cuestionarios directivos. Los criterios de inclusión se han convertido (quizás no tanto a causa de los profesores, y sí por parte de los estudiantes) en un manual de psiquiatría clínica desprovisto de la riqueza de los manuales de antaño. El problema no es la existencia del DSM, sino el uso que se hace de él: una herramienta para la investigación no es un manual de psiquiatría o una literatura de ningún tipo. 

Al ofrecer al público general diagnósticos desprovistos de “cualquier estigmatización” o de “teoría”, los medios de comunicación y la publicidad de los productos farmacéuticos se han aficionado a difundir sin ninguna restricción gran cantidad de términos psiquiátricos, robados a los clínicos y los investigadores, para crear un nuevo ideal simplista de una psiquiatría racional, científica y verídica, que podría desembarazarse de los psiquiatras y de su experiencia. 

 

El alivio que ha podido representar la emergencia de “nuevos diagnósticos” para los clínicos a caballo en los siglos XIX-XX, ha sido eclipsado por la apariencia de consuelo y la aparente resolución de conflictos internos de los pacientes “cuando se les anuncia su diagnóstico”, desde la aparición del “derecho al diagnóstico” por la ley (francesa) de 2002. Uno de los efectos ha sido el de apartar a los pacientes de un trabajo psicoterapéutico. Es más fácil poner una etiqueta para tapar un agujero que retirarla. En un primer contacto con la psiquiatría, el público prefiere, a menudo, padecer esta identificación superficial a una enfermedad, y retrasar la toma de conciencia y el interés por un trabajo en profundidad. 

La consecuencia hoy en día se puede encontrar en numerosas escuelas de primaria, donde son los profesores que realizan el diagnóstico de hiperactividad, basándose en cuestionarios, y los anuncian “de forma natural” a los padres, incitados así a apartarse del médico que no promete por adelantado la cura. 

“¿Cómo es que tu paciente padece de ansiedad generalizada y no toma ni siquiera benzodiacepinas?”: esta es una cuestión que me planteó, por teléfono, un médico a propósito de uno de mis pacientes que acudió a urgencias debido a una crisis de angustia. Me pareció que para él, la cuestión de relativizar el diagnóstico no existía, y que el tratamiento de la angustia se resumía en los ansiolíticos. 

No se imaginaba qué puede representar una psicoterapia para un sujeto que sufre, y tampoco se planteaba la posibilidad de una intoxicación medicamentosa por benzodiacepinas, no evaluó las precauciones indispensables previas a cualquier prescripción de fármacos psicótropos, ni la necesidad de un soporte complementario relacional donde la transferencia juega su papel. En su artículo ESPRIT François Gonon, nos recuerda que una psiquiatría fuera del DSM es más que nunca necesaria. Parece, de hecho, que limitarse a un acercamiento diagnóstico, encerrado en una psiquiatría que no se sale del DSM y a un tratamiento solo farmacológico, es demasiado reduccionista. Cercado en un sistema ateórico, no queda ninguna oportunidad de tomar distancia y conservar un espíritu crítico, desarrollado alrededor de las diferentes opciones teóricas y éticas. 

Conclusión

En este contexto de “derecho al diagnóstico”, en el que la psiquiatría se presenta como técnica y objetiva, con una práctica clínica evaluable que padece la mirada de las autoridades sobre dicha práctica, ¿qué queda del Inconsciente, del Árte Médico, y más extensamente, de la relación médico-enfermo? 

¿Qué queda de la clínica si los protocolos guían las reacciones del clínico y lo terminan de encerrar entre el miedo al policía (psiquiatría pre-judicial) y un discurso que denigra la confidencialidad y también la subjetividad e inventiva del clínico? 

Si el mantenimiento de estos tres aspectos es cada vez más utópico en los hospitales de 2013, queda solo el ejercicio liberal para protegerlos lo mejor posible. Esta angustia de los psiquiatras ante el banquillo, bajo mi punto de vista, no se puede resolver más que de una manera: la toma de la palabra. Reinventar una nueva manera de hablar de la psiquiatría, hablar de nuestra tarea y nuestro saber hacer. Existe la necesidad de tomar la población de nuestra democracia como testigo, no de una mayor protocolización de la tarea para reducir costes y calidad de los cuidados, sino como testigos de la necesidad de una personalización de las prácticas para una eficacia mejorada, en el sentido del bienestar de cada ciudadano. 

En nuestra tarea, nacida de una práctica médico filosófica, más que respuestas en lo infinitamente pequeño o en una gráfica estadística que se asemeja a la búsqueda del Grial, es probablemente en la arqueología de las palabras de la clínica donde encontraremos las bases de la psiquiatría del mañana. 

 

No nos corresponde más que a nosotros este cambio radical, para unir nuestra profesión y reconciliar la cifra y la letra.

Dr. Jérémie Sinzelle Psychiatre libéral. París 

Traducción por del Dr. Kuhalainen del artículo original “Pour une psychiatrie de la parole”. Revista BIPP nº 62 de mayo 2012, bulletin d’information des psychiatres prives dépendant du syndicat national des psychiatres privés: SNPP

 

© Revista Cultural ENKI Nº7. www.revistaenki.com


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Psicólogo Clínico – Psicoanalista josegarcia@psicoanalisispalma.com